Парез возвратного гортанного нерва (паралич голосовых связок)

Гортанный нерв называется возвратным, обеспечивает двигательную функцию и чувствительность структур гортани, в том числе голосовых связок. Он выходит из мозга как часть блуждающего нерва (= 10-й черепной нерв), проходит справа и слева по сонной артерии в полость грудной клетки и после петли вокруг больших кровеносных сосудов в груди возвращается обратно в горло к гортани.

Возможными причинами паралича являются повреждения нерва: они могут возникнуть на всей его протяженности, например, вследствие операций в этой области, то есть в районе щитовидной железы, сонной артерии, шейного отдела позвоночника, сердца, легких в связи с такими проблемами как опухоли, увеличение лимфатических узлов, метастазами. Если причина неизвестна, обычно рекомендуется визуализация (КТ или МРТ).

Если ни одна причина не может быть доказана, обычно говорят о «идиопатическом параличе». Во многих случаях у спонтанного паралича возвратного нерва причины нет. Симптомы паралича можно хорошо лечить с помощью аугментации парализованной голосовой связки.

Нарушение смыкания голосовых связок также наблюдается при параличе блуждающего нерва. Он напоминает паралич возвратного гортанного нерва, но поражения голоса более обширны, поскольку голосовая связка еще больше смещена.

Нарушения движения голосовых связок также может быть связано с изменением черпаловидного хряща: например, из-за травмы дыхательной трубки при общей анестезии. Но это, на наш взгляд, крайне редко. В качестве дифференциального диагноза следует думать о врожденной или приобретенной асимметрии гортани, в которой голосовые связки демонстрируют неизбежно различные степени отклонения движений и, таким образом, вызывают похожие нарушения голоса даже без паралича.

За последние несколько лет, после тысяч эндоскопий, мы обнаружили, что одностороннее частичное расстройство движения очень распространено. Это расстройство движения, которое, по-видимому, не является полным параличом, но имеет ограничения по сравнению с нормальной подвижностью. Для точной оценки двигательного расстройства голосовых связок необходим дифференцированный диагноз, включающий видеоэндоскопию, диагностику голоса на ПК, возможно, с помощью ЭМГ гортани (электромиография) и целенаправленную функциональную диагностику дыхания, глотания и голосообразования.

Односторонний рецидивирующий паралич обычно проявляется тихим, хриплым, хриплым голосом, и диагноз часто можно заподозрить даже по первому слуховому впечатлению. Если здоровый человек может легко петь непрерывным тоном на одном дыхании в течение 15 секунд, то при параличе возвратного нерва это затруднительно.

Подтверждается диагноз одностороннего паралича возвратного нерва с помощью ларингоскопии, при котором очевидна сниженная подвижность или полная остановка голосовой связки. Особенно показательно обследование голосовых связок с помощью гибких эндоскопов высокой четкости с высоким разрешением.

У многих пациентов с односторонним параличом возвратный нерв восстанавливается, и затем голосовая связка снова двигается. Период времени, за который происходит восстановление, наиболее часто равняется 6 месяцам. В большинстве случаев речь идет о полной нормализации всех функций. Однако иногда сохраняется постоянная сниженная подвижность различной степени тяжести. Согласно этому прогнозу, операции, которые приводят к постоянному необратимому смещению центра парализованной голосовой связки, обычно рекомендуются через 6-12 месяцев. С другой стороны, в настоящее время известно, что с точки зрения качества голоса, ранняя коррекция с помощью рассасывающихся (растворимых) имплантатов более предпочтительна.

В случае паралича голосовых связок с хрипотой или срывами голоса, обычно рекомендуется голосовая терапия, а в случае дисфагии дополнительно глотательная терапия. Если паралич (= парез) возобновился, терапию следует начать как можно скорее. Очень часто можно достичь хороших результатов. Возможно восстановление голоса и без терапевтических манипуляций: самое главное — использовать голос, не напрягая гортань. Но профессиональная логопедия с голосовой терапией обычно помогает быстрее, чем самостоятельные упражнения. Независимо от тренировок, более чем у 80 процентов пациентов нерв восстанавливается и функционирует нормально.

В случае паралича возвратного нерва парализованную мускулатуру гортани можно стимулировать при помощи электричества (так называемая NMES = нервно-мышечная электростимуляция), чтобы противодействовать вызванному параличом расслаблению мышц. Для этого мы работаем с током стимуляции, который подается через поверхностные электроды на внешней стороне шеи и укрепляет мышцы гортани вместе с целевыми вокальными упражнениями.

Если из-за изменения голоса сохраняется его постоянное нарушение, может быть принято решение о его оперативном улучшении. Насколько нарушение голоса влияет на пациента в его повседневной жизни, можно оценить с помощью различных анкет. Всемирный опросник для этой цели – VHI (индекс гандикапа голоса). Многие опрошенные указывают на значительные неудобства.

Хирургическая терапия одностороннего паралича возвратного нерва: смещение голосовых связок в медиальном направлении

Показанием для хирургического улучшения голоса может быть то, что логопедия и другие методы консервативной терапии не приводят к достаточному улучшению. Если пациент страдает от сильного нарушения голоса, то хирургическая коррекция голосовой связки с помощью рассасывающегося имплантата может быть проведена очень рано, то есть в то время, когда ожидается самопроизвольное восстановление возвратного нерва.

Постоянная медиализация (смещение к центру) голосовых связок может быть достигнута с помощью внешней операции на шее. Для этого передняя часть гортани обнажается над разрезом кожи длиной 4-5 см и там создается отверстие («окно») на уровне парализованной голосовой связки. В это отверстие вставляется имплантат, а голосовая связка смещается к середине. Операция может быть сделана под общим наркозом или местной анестезией. Есть несколько доступных имплантатов.

Некоторые хирурги выбирают предварительно изготовленные имплантаты (например, предварительно изготовленный имплантат Монтгомери или титановую скобу Фридриха). Мы обычно используем интраоперационно сделанные, индивидуальные силиконовые клинья или полоски GoreTex, и у нас большой опыт обеих процедур после сотен трансплантатов щитовидной железы. С помощью предоперационного предварительного обследования DVT («цифровая томография» — так называемая мини-КТ), разработанного нами, мы можем предсказать «идеальную» форму клина перед операцией.

Порядок работы с двусторонним параличом возвратного нерва: оперативное расширение голосовой щели

В отличие от одностороннего паралича возвратного нерва, двусторонний паралич обычно фокусируется на желании пациента улучшить свое дыхание. Картина двустороннего пареза принципиально отличается от одностороннего паралича голосовых связок.

Принимая решение об операции, важно объяснить пациенту, что в случае двустороннего паралича для хорошего дыхания голосовая щель должна быть как можно шире, но при этом важно не затронуть качество голоса. Обычно это контролируется движением аритеноидного хряща. Должен быть найден компромисс в виде оптимального промежуточного положения голосовых связок, в котором обе функции (дыхание и вокализация) могут быть выполнены в достаточной степени. В этом случае дыхание, естественно, имеет приоритет. Операция по улучшению дыхания при двустороннем параличе голосовых связок часто приводит к ухудшению голосовой функции. Однако с помощью специальной хирургической техники частичной аритеноидэктомии функция голоса может быть в значительной степени сохранена, а дыхание — значительно улучшено.

Если пациент с недавним двусторонним параличом голосовых связок и возможностью восстановления функции нерва испытывает респираторный дистресс, ранее рекомендовалась временная трахеотомия, в зависимости от ограничения дыхания. Также были введены меры, которые в некоторых случаях могут привести к временному расширению голосовой щели, например, путем инъекции в голосовые связки или так называемой латерализации (боковое смещение голосовой связки) по Лихтенбергеру, в которой одна или обе голосовые связки временно отодвигаются двумя швами. Если больше невозможно ожидать восстановления нервной функции, голосовая щель может быть увеличена хирургическим путем (под общим наркозом и обычно с помощью СО2-лазера), что является необратимой процедурой. Другим вариантом является постоянная трахеотомия с речевой канюлей, которая большинству пациентов не нужна.

Анамнез
После операции на щитовидной железе 6 месяцев назад из-за доброкачественных изменений в щитовидной железе голос 48-летнего мистера Л. сильно изменился. Он может говорить только тихо, и даже кашель не имеет силы. После операции г-н Л. испытывал временные проблемы с питьем и часто задыхался. Оставшаяся проблема – это нарушение голоса, из-за которого он практически не может исполнять свои обязанности пастора. Ни логопедическая терапия сразу после операции, ни терапия с электростимуляцией, ни использование электронной техники усиления не привели к достаточному улучшению.

Обследование
Голос тихий и прерывающийся. Видеоларингоскопия выявляет левосторонний паралич голосовых связок.Стробоскопия также показывает, что голосовые связки не полностью сходятся и что между ними есть зазор.

Рекомендации и курс лечения
Рекомендуется операция по улучшению голоса: при амбулаторной анестезии вещество вводится в парализованную голосовую связку (выравнивание голосовой связки, аугментация). В результате парализованная голосовая связка смещается к середине и улучшает контакт голосовых связок. Тогда возможен громкий, сильный голос, и г-н Л. может продолжить свою работу со «старым» голосом без существенных ограничений.

Комментарии
В случае паралича голосовых связок из-за повреждения возвратного нерва («паралич голосовых связок»), вначале есть надежда, что нерв восстановится и голосовые связки снова смогут нормально двигаться. Через 6-12 месяцев перспективы самопроизвольного улучшения очень низки. Если логопедическая терапия и электростимуляционная терапия не обеспечивают адекватного усиления голоса, может быть рекомендовано хирургическое лечение. Существуют различные хирургические методы — под местной анестезией или общей анестезией — с временным или постоянным смещением парализованной голосовой связки к центру.